תסחיף ריאתי

תסחיף ריאתי

מהו תסחיף ריאתי?

תסחיף ריאתי הינו מצב בו קיימת חסימה של כלי דם ריאתיים ע”י קרישי דם. קרישי הדם נוצרים ברוב המקרים בורידי הרגלים והאגן ונסחפים בזרם הדם עד הגיעם לכלי הדם הריאתיים ומכאן השם “תסחיף ריאתי”.

מדובר במצב רפואי, שבצורתו הקשה הינו מסכן חיים ומצריך טיפול דחוף ובשלבים מאוחרים יותר עלול לגרום למגבלה תפקודית משמעותית. יתרה מזאת גם במצבים הקלים יותר כפי שכיום ידוע קיימת נטיה מתמשכת לאירועים קרישתיים חוזרים ולכן בכלל המקרים דרוש טיפול ומעקב ארוכי טווח.

מהי השכיחות של תסחיף ריאתי?

מסקרים שנערכו בעולם המערבי מקובל לחשוב ,שהשכיחות של תסחיף ריאתי הינו כ- 150 מקרים ל- 100,000 תושבים בשנה, מה שמתרגם בישראל לכ- 15,0000 מקרים בשנה. מדובר במספר שאינו נופל בהרבה ממספר התקפי הלב בישראל למרות, שהמודעות לשכיחות ולסכנות הכרוכות בתסחיף ריאתי נופלת מזאת הקיימת לגבי התקפי לב.

מהם גורמי הסיכון להתפתחות תסחיף ריאתי?

למרות שתסחיף ריאתי עלול להתפתח ללא גורמי הסיכון נראים לעין, במקרים רבים ניתן להצביע על גורמים שעודדו היווצרות פקקת רגלים (קרישי דם בכלי הדם ברגלים) וכתוצאה מכך תסחיף ריאתי. בין גורמי הסיכון השכיחים חוסר תנועתיות כפי שקורה לאחר ניתוחים או שברים, טיסות טרנס-אטלנטיות, שימוש בגלולות למניעת הריון ותקופת ההיריון והתקופה שמיד לאחר לידה, מצבי קרישיות יתר ולאחרונה אחד מגורמי הסיכון השכיחים הינו מחלת סרטן.

מהם הסימנים של תסחיף ריאתי?

הסימנים השכיחים ביותר הינם תסמינים נשימתיים הכוללים קוצר נשימה, שעול וגניחת דם (פליטת דם בכיח או בשיעול). בנוסף עלולים להיות כאבי חזה בכלל ובעקר כאבים בחזה הגוברים בנשימה עמוקה. במצבים של תסחיף ריאתי בדרגה קשה תסחיף ריאתי עלול להסתמן עם דופק מואץ, חולשה ניכרת עד התעלפות ובמקרים קשים במיוחד אף דום לב.

כשני שליש מהמקרים בעת האבחנה של תסחיף ריאתי יהיו במקביל סמנים של פקקת ברגליים במתבטאת בנפיחות, נוקשות וכאבים בשוק או ברגל כולה.

כיצד מתבצעת האבחנה של תסחיף ריאתי ו\או פקקת ורידי הרגליים?

במרבית המקרים האבחנה נעשית באמצעות בדיקת סי.טי של הריאות. הבדיקה מתבצעת לאחר הזרקת חומר ניגוד המאפשר הדמיה של עורקי הריאה ובצורה טיפוסית הדגמה של פגמי מלוי וחסימות של עורקי הריאה כתוצאה מחסימתם ע”י קרישי הדם.

בדיקה נוספת שמבוצעת בעקר בנשים בהריון ובנבדקים עם אי ספיקת כליות או רגישות לחומר ניגוד הדרוש לשם ביצוע האבחנה בסי.טי.

במסגרת הערכה של חולים שאובחנו עם תסחיף ריאתי בד”כ יבוצעו גם אקו לב ובדיקות דם כדי להעריך את חומרת התסחיף הריאתי. הברור של חולה עם חשד או אבחנה של תסחיף ריאתי יכלול בדיקת סונר להערכת הזרימה בוורידי הרגלים להעריך קיום של פקקת ורידית ואת חומרתה.

מהו הטיפול בתסחיף ריאתי?

הטיפול המוקדם נקבע ע”פ חומרת התסחיף הריאתי.

המקרים הקשים ביותר בהם התסחיף הריאתי מלווה בירידת ל”ד ו\או התעלפות קשורים בסיכון לתמותה  מוקדמת ללא טיפול בשיעור של 40-60% ומחייב לכן טיפול מהיר ואינטנסיבי הכולל הזלפה מידית של תרופות ממיסות קריש ו\או ניתוח חרום. מצבים אלו אינם שכיחים ומהווים כ-5% מכלל המקרים של תסחיף ריאתי.

בתסחיף בדרגת סיכון בינונית אמנם החולה יציב מבחינת ערכי לחץ הדם אך כביטוי לכמות הקרישים בריאות ולחומרת החסימה של כלי הדם בריאות כתוצאה מכך יש סמנים של העמסה על הלב שצריך להזרים את הדם דרך מערכת כלי הדם של הריאות. במקרים אלו נראה הן בבדיקות הדם והן בבדיקות ההדמיה ( בסי.טי ובאקו לב) “סימני סבל” של (החדר הימני) של הלב. מצבים אלו מהווים כ- 40% נכלל המקרים וג”כ מהווים חרום רפואי הקשור ללא טיפול בתמותה , שהינה גבוהה מזו המוכרת בהתקפי לב ויכול להיות קשור בתחלואה רבה.

במצבים אלו הטיפול ע”י מדללי דם. בהתחלה במתן בזריקה ובהמשך במתן פומי (כדורים). מצבים אלו מחייבים מעקב קפדני תחילה באשפוז ואחר כך במרפאות ייעודיות.

בתסחיף ריאתי קל המהווה כ-50% ויותר מהמקרים עדין קיימת סכנה של הדרדרות לצורות הקשות יותר כתוצאה מהיווצרות של תסחיפים חוזרים מוורידי הרגליים והאגן, אך הטיפול במקרים אלו ע”י מדללי דם בכדורים ובמקרים מסוימים אף ניתן לטפל מלכתחילה ללא אשפוז בבי”ח.

מהו הטיפול ארוך הטווח התסחיף ריאתי?

אנשים שלקו בתסחיף ריאתי נמצאים בסיכון מוגבר לאירוע קרישתי (תרומבוטי) חוזר כולל תסחיף ריאתי חוזר אך גם פקקת ורידים ואף קיים סיכון מוגבר פי 2 ויותר להתקפי לב או אירועם מחיים. הסיכון לתסחיף ריאתי חוזר מגיע ל- 10% בשנה הראשונה, רבע מהמקרים במעקב של 5 שנים יסבלו מתסחיף חוזר,  ומגיע ל- 30% במעקב של 10 שנים!

בשל הסיכון המתמשך לאירוע קרישתי חוזר כיום מקובל להמשיך בטיפול נוגד קרישה פומי (בכדורים) אופן קבוע וללא הפסקה. מחקרים גדולים שכללו אלפי חולים הראו כי טיפול בנוגדי קרישה פומיים (מדללי דם) החדשים הראו ירידה של מעל 70% בסיכון לאירוע חוזר עם עליה זניחה בסיכון לדמום שהינו הסיכון הבלעדי הכרוך בטיפולים אלו. לאחר פרק זמן ניתן להפחית א המינון של הכדורים “מדללי הדם” על פי נתוני החולה ונתוני המחלה.

תסחיף ריאתי

מהם הסיכונים ארוכי הטווח לאחר אירוע של תסחיף ריאתי?

כפי שצוין בפרק העוסק בטיפול ארוך הטווח חולים, חולים שלקו בתסחיף ריאתי נמצאים בסיכון מוגבר לאירוע חוזר. הסיכון לאירוע קרישתי חוזר – תסחיף ריאתי חוזר ו\או פקק ורידים- מגיע ל- 30% במעקב של 10 שנים, קריא אחד מכל שלושה חולים שלקו בתסחיף ריאתי ילקו באירוע חוזר ללא טיפול.

בעבר המחשבה הייתה שהסיכון המוגבר לאירועים חוזרים מוגבל בעקר לחולים בהם לא ניתן היה להצביע על גורם סיכון ברור (טיסה טרנס-אטלנטית, שכיבה ממושכת במיטה לאחר ניתוח או חבלה, הגבלה בתנועה בשל שבר ברגל או בנשים שימוש בגלולות או לאחר הריון ולידה).

היום ברור שהסיכון לאירוע חוזר גבוה וממשיך להיות גבוה במשך שנים גם בחולים שלכאורה ניתן היה להצביע על גורם שהיה אחראי להתפתחות האירוע הקרישתי בין אם תסחיף ריאתי ובין אם פקקת בוורידי הרגלים.

סיבוך נוסף שעלול להתפתח בחדשים הראשונים לאחר תסחיף ריאתי נובע כתוצאה מפנוי לא מלא והתארגנות הקרישים בעורקי הריאות וכתוצאה מכך עלית לחצים בכלי הדם (יתר לחץ דם ריאתי). מצב זה מתאפיין בקוצר- נשימה במאמצים פוחתים ובהמשך גם במנוחה, ירידה ביכולת המאמץ וחולשה.

יש לזכור כי כשני שליש מהמקרים של תסחיף ריאתי מאבחנת במקביל פקקת ורידית. במקרים אלו באם אין פנוי יעיל של הקרישים מוורידי הרגליים עלולה להתפתח אי-ספיקה ורידית העלולה לגרום לסבל רב עם נפיחות מתמשכת, כאבים וכבדות באחת הרגלים או בשתיהן.

האם צריך לעבור ברור לסיבת התסחיף?

מעבר לגורמי הסיכון שהוזכרו קיימים מספר מצבים הקשורים בסיכון מוגבר ללקות בתסחיף ריאתי. בין מצבים אלו מצבים של קרישיות יתר ( יתר פעילות של מערכת הקרישה) וכן גידולים ממאירים. בעקר במצבים בהם לא ניתן להצביע על גורמי סיכון ברורים אבל לא רק לפי שיקול קליני, גיל ומין החולה יש לערוך ברור לשלילת מצבים אלו.

מה צריך לכלול מעקב בחולה לאחר תסחיף ריאתי?

לאחר תסחיף ריאתי נדרש מעקב מסודר וקפדני, שמטרותיו כוללים:

  1. ברור מחלות הרקע (קרישיות יתר, מחלות דלקתיות או ממארות) שעלולות היו לעודד התפתחות תסחיף ריאתי בכלל ובפרט באותם חולים בהם אין לזהות גורמי סיכון. ממצאי הבירור עלולים להשפיע בצורה משמעותית על הגישה הטיפולית.
  2. כיום אנו יודעים כי ההתייחסות הנכונה לתסחיף ריאתי היא כאל מצב כרוני מתמשך של נטייה לאירועים קרישתיים ( תסחיף ריאתי, פקקת ורידית ואף התקף לב ואירוע מחי). טיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה ( “מדללי דם”) עשוי למנוע זאת, אך הטיפול הממושך מחייב מעקב קפדני אחרי מצב המחלה והחולה.
  3. המעקב לאחר אירוע של תסחיף ריאתי מחייב מעקב מונע לגלוי מוקדם של סבוכים כולל התפתחות יתר ל”ד ריאתי ו\או אירועים קרישתיים חוזרים.

הכותב הינו מנהל מרפאת תסחיף ריאתי במרכז קרדיוהיל- בי”ח אסותא, רמת החייל.

דילוג לתוכן