מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Thorax הראה יעילות בשילוב סקר למחלות ריאה אינטרסטיציאליות כחלק מהסקר לגילוי מוקדם של ממאירות ריאה. כ1.5%- מהמטופלים בסקר נמצאו עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית אשר מצריכה טיפול.
זיהוי מוקדם של מטופלים אלה יאפשר התחלת טיפול מוקדמת שעשויה להוביל לשיפור בהישרדות. פיברוזיס ריאתי הוא תהליך הגורם להצטלקות של רקמת הריאה על ידי ייצור מוגבר ושקיעה של קולגן באינטרסטיציום (האזור בין הנאדית לכלי הדם בריאה, בו מבוצע שיחלוף הגזים). תהליך זה מרכזי במחלת הפיברוזיס הריאתי האידיופתי (Idiopathic IPF – fibrosis pulmonary) אך מתרחש גם במחלות אינטרסטיציאליות אחרות (ILD – disease lung Interstitial):
מעורבות ריאתית על רקע מחלות קולגן (מחלת שיוגרנס, לופוס, דלקת פרקים שגרונית, סקלרודרמה ועוד), דלקת ריאות של רגישות יתר (HP – pneumonitis Hypersensitivity), סרקואידוזיס, מחלות ריאה תעסוקתיות ועוד. בכל אלו, כתוצאה מהתהליך הדלקתי עלול להיווצר גם מרכיב פיברוטי (1,2)
התפתחויות בטיפול לפיברוזיס ריאתי
בעבר לא היה טיפול לפיברוזיס הריאתי והפגיעה הריאתית היתה מתקדמת בקצב משתנה בהתאם למחלת הבסיס, כאשר השתלת ריאה היתה האפשרות היחידה לטיפול.
אולם, בשנת 2014 אושרו לראשונה שתי תרופות לטיפול ב- IPF: יnintedanib, מעכב טירוזין קינאז עם אפקט אנטי-פיברוטי, ו-pirfenidone, תרופה בעלת מנגנון שאינו ברור לחלוטין אך כולל אפקט אנטי-פיברוטי על ידי עיכוב של Beta-TGF שהינו ציטוקין מרכזי בתהליך הפיברוזיס הריאתי (3,4).
בשנת 2019 חלה התפתחות נוספת כאשר מחקר ה-INBUILD הראה כי nintedanib יעילה לא רק בטיפול ב-IPF אלא בכל מחלות הריאה האינטרסטיציאליות שבהן מרכיב פיברוטי פרוגרסיבי (5). כך, בתוך חמש שנים חלה מהפכה בטיפול במחלות הריאה האינטרסטיציאליות, ממצב שבו לא היה כל טיפול אנו כעת במצב שבו קיים טיפול לכל המחלות האינטרסטיציאליות הכוללות מרכיב פיברוטי.
לאחרונה נקבע מונח חדש – fibrosis pulmonary Progressive (PPF), אשר מרכז את כל המחלות האינטרסטיציאליות שאינן IPF, להן מרכיב פיברוטי ומהלך פרוגרסיבי (6-8). מונח חשוב נוסף הינו abnormalities lung Interstitialי(ILA)- במקרה זה מדובר בשינויים פיברוטיים שניתן לראות ב-CT, אך המטופל אסימפטומטי והשינויים המודגמים ב-CT לא בהכרח יתקדמו למחלה קלינית.
עם הזדקנות האוכלוסיה והעלייה בשכיחות בדיקות ה-CT אנו נתקלים ביותר מקרי ILA שאינם מצריכים טיפול (9).
יעילות הטיפול האנטי-פיברוטי נמדדת בשינוי ב-capacity vital Forcedי)FVC), מדד זה מייצג את כל נפח האוויר שהמטופל מצליח לנשוף כאשר מבוצעת בדיקת ספירומטריה. מספר מחקרים הדגימו כי במטופלים אשר מקבלים טיפול אנטיפיברוטי הירידה ב-FVC בכל שנה נמוכה יותר בכ50-100- מ״ל וכי האפקט הטיפולי נצפה כבר בשלבי מחלה מוקדמים כאשר תפקודי הנשימה בגדר הנורמה (,3 ,4 ,10 11).
בנוסף, הודגם כי בחולי IPF הטיפול מאריך את הישרדות המטופלים (12,13).
לטיפול יש תופעות לוואי, בעיקר שלשול בטיפול ב-nintedanib וירידה במשקל ורגישות עורית בחשיפה לשמש בטיפול ב-pirfenidoneי(1). על אף שהטיפול צפוי להאט את קצב הידרדרות המחלה, לרוב היא תתקדם לבסוף ומקרים שבהם לא ניתן לבצע השתלת ריאה יסתיימו במותו של המטופל.
גילוי מוקדם של מחלות ריאה אינטרטסיציאליות
יעילות הטיפול המוקדם והשיפור בהישרדות מעלים את השאלה האם בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות ריאה אינטרטסיציאליות פיברוטיות יובילו להתחלת טיפול בשלבי מחלה מוקדמים ובכך לשיפור באיכות החיים ולהארכת חיי המטופלים.
לאחרונה נוצרה הזדמנות לבצע סקר כזה כחלק מהסקר לגילוי מוקדם של ממאירות ריאה. אוכלוסיית היעד לסקר זה )מעשנים ומעשנים בעבר מעל גיל 50 (היא אוכלוסיה בסיכון לממאירות אך גם למחלות ריאה אינטרסטיציאליות. יעילותו של הסקר לממאירות ריאה כבר הוכחה במספר רב של מחקרים)(14) אך האם סקר למחלות אינטרסטיציאליות באוכלוסיה זו יעיל אף הוא?
במחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Thorax דווח כי במסגרת סקר לממאירות ריאה שבו נכללו 1,853 נבדקים בבית החולים BROMPTON ROYAL בלונדון, התגלו ב4.2%- מהטופלים שינויים ריאתיים אינטרסטיציאלים. מטופלים אלה עברו בירור נוסף של תפקודי נשימה, בדיקת רופא ריאות ודיון רב תחומי (-Multi MDD – discussion disciplinary )ולאחר הערכה נמצאו 28 מטופלים – 1.5% מכלל הנבדקים בסקר – עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית המצריכה טיפול.
מעניין לציין כי שיעור המטופלים שאובחנו עם ILD היה דומה לשיעור המטופלים שבהם התגלתה ממאירות (15). כמו כן, כמה מהמטופלים אובחנו עם ILA ולכן לא נזקקו לטיפול, אך מתוך אלה כ60%-20%- יפתחו מחלה קלינית בהמשך ולכן שיעור הגילוי צפוי להיות גבוה יותר מ.1.5%- בתהליך האבחנה של מחלות הריאה האינטרסטיציאליות קיימים עיכובים רבים ובמקרה של IPF מרבית המטופלים ימותו או יזדקקו להשתלת ריאה בתוך 2-3 שנים מהאבחנה, פרוגנוזה הדומה לזו של ממאירות ריאה.
שילוב סקר למחלות אינטרסטיציאליות בתוך הסקר לממאירות ריאה אינו מצריך משאבים נוספים מלבד מנגנון הפניה יעיל, שכן שינויים אינטרסטיציאלים ב-CT קלים לזיהוי וכל בדיקה עוברת פיענוח רשמי על ידי רדיולוג מומחה
מה המצב בישראל?
בישראל הסקר לגילוי מוקדם של סרטן ריאה טרם נכנס למסגרת סל הבריאות אך בימים אלה מבוצע פיילוט בראשות משרד הבריאות להערכת יעילות הסקר בישראל. סביר כי תוצאות הסקר יהיו דומות לאלו שנראו במדינות אחרות בעולם וידגימו יעילות בגילוי מוקדם וירידה בשיעורי התמותה.
עד כניסת הסקר לסל הבריאות מופעלים סקרים רבים במספר בתי חולים ומכוני דימות בארץ.
ניתן כבר עכשיו לשלב הנחיות כי בכל מקרה שבו מתגלים שינויים אינטרסטיציאלים, יש להפנות למרפאה ייעודית למחלות ריאה אינטרסטיציאליות להמשך בירור ובכך לאפשר זיהוי וטיפול מוקדם. בשנים הקרובות צפוי אישורן של מספר תרופות נוספות לפיברוזיס ריאתי, מה שמגדיל אפילו יותר את הצורך לאבחן את המטופלים בשלב מוקדם.
לסיכום, הסקר לגילוי סרטן ריאה מאפשר זיהוי מוקדם של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות. היות שכיום יש טיפול יעיל אשר מאט את התקדמות המחלה ואף מאריך את הישרדות החולים, כדאי ליצור מנגנון הפניה מסודר למרפאת ריאות בכל מקרה שבו מתגלים שינויים אינטרסטיציאלים במסגרת הסקר לממאירות ריאה ובכך לסייע לחולים לקבל טיפול בשלב מוקדם.
