יצירת קשר לפרטים נוספים

לתיאום ניתוח או התייעצות עם הרופא, אנא מלאו את הטופס שלהלן. צוות המתאמות הרפואיות שלנו ישמח לחזור אליכם תוך 24 שעות עם פרטים נוספים, תשובות לשאלות ותאריכים אפשריים.

שדות המסומנים בכוכבית (*) הינן שדות חובה.

מידע ליצירת קשר
למי יש לחזור בנושא פנייה זו.
כתובת דוא"ל של הפונה.
מספר טלפון של הפונה.
מידע על החולה
שם מלא של החולה.
מצב רפואי או מחלה מאובחנת.
ניתן לרשום בקצרה את ההיסטוריה הרפואית של החולה או הערות אחרות.
הברזל 20 בי"ח אסותא רמת החייל תל אביב קומה ראשונה מתחם קרדיוהיל